钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质,掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。可应用于泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等科室手术。该激光手术为无创或微创手术,病人的治疗痛苦非常小。我科于2010年6月起尝试利用钬激光技术治疗10例小儿泌尿外科疾病,获得满意疗效.现报告如下:1 资料与方法1.1一般资料:膀胱结石患者5例,女性2例,男性3例;年龄14个月到11岁。后尿道结石3例;男性,2-4岁。输尿管囊肿2例;女性1例,3岁,男性1例,7岁。结石患者术前均行B超及X线检查,临床表现为尿频、尿痛、血尿及排尿困难。输尿管囊肿患者因尿频、尿急就诊。术前行B超、MRU及膀胱造影检查,均为右侧,排除重复肾,输尿管轻度扩张,囊肿直径1.2cm-1.5cm。1.2器械与治疗方法:采用6-11F小儿膀胱镜及以色列产科医人钬激光机。所有患儿均在静脉复合麻醉下进行手术。手术过程在电视监视系统下进行。患者取截石位。结石患者手术方法:后尿道结石用探子将结石推入膀胱,形成膀胱结石。在直视下经尿道插入膀胱镜入膀胱,观察尿道及膀胱有无异常病变。找到结石,调整钬激光能量,能量为10-30W。置入光纤抵达结石表面,从结石边缘进行碎石,直视下用钬激光将结石击碎为直径2mm以下,较大碎片可用异物钳取出。退出膀胱镜后,将普通导尿管插入膀胱,用生理盐水冲洗膀胱,将微小碎片完全冲洗干净。术后常规留置导尿管。输尿管囊肿手术方法:在直视下经尿道插入膀胱镜入膀胱,观察输尿管囊肿情况。调整钬激光能量,能量为14-30W。置入光纤抵达囊肿表面,用钬激光在囊肿基底部做一约1cm大小切口,使囊肿内尿液引流通畅即可。术后常规留置导尿管。2 结果及随访全部病例均一次手术成功。全部病例手术时间20-40分钟。手术过程及术后无大出血、膀胱穿孔及水中毒等并发症。随访3个月-2年。结石病例术后复查无结石残留。输尿管囊肿病例术后复查囊肿萎陷,输尿管扩张消失。3 讨论钬激光机是众多外科用激光器中最新的一种,为脉冲式激光器。钬激光技术在成人泌尿外科已应用多年,并积累了大量的成功经验,而在小儿泌尿领域却鲜有应用报道,目前尚缺乏相应的技术操作规范和与钬激光配套的小儿手术器械。2007年王祥林等[1]报告输尿管镜下钬激光治疗儿童膀胱结石,获得满意效果。我们于2010年开始尝试利用钬激光技术治疗小儿泌尿外科疾病,虽然病例数不多,但对其具有了一些初步的认识。3.1.钬激光的碎石原理为激光产生的光热反应,引起瞬间高能量被结石吸收,同时能量使局部递质产生汽化泡冲击结石,再加上结石表面温度变化和高温引起结石化学反应,使结石最终破碎[2]。钬激光方向性好,能量的95%被周围5mm的水介质吸收,使用安全,不易引起周围组织损伤[3]。钬激光碎石的效果与结石的成分无关。由于钬激光可引起结石的移位作用,在实际应用中应将结石推离输尿管及尿道开口并相对固定,并将光纤紧贴结石,方可击碎结石。3.2碎石过程我们使用较高频率、较低的能量,参数为10-20Hz,1.0-1.5J。这样有利于将结石粉碎。由于小儿的尿道直径小,较大的结石碎片不易自行排出体外,故要求将结石碎片粉碎至2mm以下。较大的结石碎片也可利用异物钳夹住,并连同膀胱镜一起取出。但多次插入膀胱镜易造成尿道损伤,术后因常规留置导尿管。3.3我们也利用钬激光技术治疗小儿输尿管囊肿。术中应调整钬激光至较高能量,参数为14-20Hz,1.0-1.5J。用钬激光在囊肿基底部仅做一约1cm大小切口即可。排尿时膀胱内压升高,压迫囊肿壁,使得囊肿切口自行闭合,故不易出现输尿管返流。由于输尿管囊肿的发病原因及分型不同,治疗方法各异。术前必须详细检查,明确分型。我们认为对于单纯性、单一输尿管囊肿可试行钬激光治疗,利用激光技术行输尿管囊肿开窗术,使囊肿内尿液引流通畅又无返流出现。术后若症状消失,X线显示无异常,可不需要进一步治疗,若效果不满意或出现返流,仍须做囊肿切除及抗返流性输尿管膀胱吻合术[4]。3.4钬激光技术治疗小儿泌尿外科疾病时应排除尿道瓣膜、狭窄、膀胱憩室等畸形,对于泌尿系感染、脓尿者,应先抗感染治疗,待感染控制后方可进行。以免因感染时操作而引起感染的扩散和出血。3.5国内报道钬激光技术大多配合输尿管镜使用,但输尿管镜型号单一,而随儿童年龄不同尿道粗细也不同,单一型号的输尿管镜不能满足治疗的需要。我们使用不同型号的小儿膀胱镜配合钬激光技术可取得良好效果。将光纤经膀胱镜操作孔道插入,由于光纤细,且极易断裂。在置入光纤的过程中必须十分小心,不能打折。在实际操作中应先观察光纤发出的瞄准红光,并把瞄准红光调到最亮,如光纤头部无瞄准红光出现出现则表明光纤已破损、断裂。我们早期曾出现光纤在膀胱镜通道内折断,激光将膀胱镜打穿的教训。3.6近年来湖南赵夭望[5]等、昆明周文博[6]等利用经皮肾穿刺钬激光技术治疗小儿上尿路结石及UPJO,取得了满意效果。为利用钬激光技术治疗小儿泌尿外科疾病积累了宝贵的经验。目前我们的病例数仍较少,但我们认为钬激光技术对尿道、膀胱黏膜损伤小,操作简单,疗效可靠,创伤小,患儿恢复快,并发症少,在治疗小儿泌尿外科疾病方面有着广阔前景。
畸胎瘤是儿童常见的生殖细胞肿瘤,可发生于身体的各个部位,以骶尾部最为多见,是新生儿时期最常见的实体肿瘤.我院自1991年以来收治新生儿骶尾部畸胎瘤32例
我院于2001年12月至2003年2月,采取经肛门一期Soave术治疗婴幼儿先天性巨结肠21例,取得良好效果,现报告如下.
小儿异位发育不全肾在临床上较为少见,常合并有输尿管异位开口,治疗上一般行异位发育不全肾切除术.我院近8年米共收治先天性异位发育不全肾伴输尿管异位开口12例,其中3例行腹腔镜切除小儿异位发育不全肾,现将诊治体会报道如下.
肠套叠是小儿常见急腹症,多为原发性肠套叠,病因尚未十分明确.继发性肠套叠是指病理因素导致一段肠管套入与之相连的另一段肠管,临床少见,术前诊断困难.江苏省连云港市第一人民医院2000~2009年收治小儿继发性肠套叠14例,疗效较好.
目的 探讨尿道下裂手术中尿道替代组织与尿道下裂预后的关系.方法 选择2007年9月至2010年2月本院收治的26例尿道下裂术后尿瘘患儿作为研究对象,均于尿瘘修补术中剪取一小块初次手术再造尿道壁组织,观察其皮肤附属器的生长情况及组织形态学变化,以推断是否化生为尿道黏膜上皮.结果 选择包皮内板修复及阴茎皮肤修复者各有1例检出为移形上皮,其余均为鳞状上皮,未发生明显化生.选择包皮内板修复者未发现毛囊、皮脂腺及汗腺等皮肤附属器.选择阴茎皮肤者有9例检出皮肤附属器,选择阴囊皮肤者全部发现皮肤附属器.结论 尿道成形术应选取合适的再造尿道替代组织,应首先考虑带蒂组织,带蒂组织中以包皮内板为最佳,阴茎皮肤次之,阴囊皮肤不是理想的尿道修复替代物
肾积水在儿童泌尿生殖系统先天性畸形中发病率较高。随着新生儿医学的迅速发展和B超的普遍应用及产前诊断模式的改进,胎儿期和新生儿期肾积水日益受到儿科临床尤其是小儿外科、新生儿科的广泛重视。我院自2007年8月-2013年6月共手术治疗新生儿重度肾积水12例,报道如下。一、 临床资料1.一般资料:2007年8月-2013年7月,我院手术治疗新生儿重度肾积水12例,男7例,女5例,年龄17天-30天,出生体重2200-3750克。足月儿9例,早产儿3例。母亲孕期否认认有毒物及药物接触史。2.临床表现:就诊疾病的第一诊断分别是:腹胀待查3例,新生儿呕吐2例。产前b超检查发现重度肾积水而就诊5例,2例诊断为腹膜后囊性肿块。所有病例均无血尿、泌尿系统感染等症状。同时合并鞘膜积水5例,腹股沟疝3例,多指畸形1例。3.检查方法:所有患儿术前均行B超、泌尿系MRU检查。B超检查显示肾盂严重扩张或呈均匀一致大的无回声区,其中包括左肾积水7例,右肾积水5例。10例行静脉肾盂造影(IVP)检查,其中3例表现为肾盂严重扩张,造影剂终止于肾盂输尿管连接处,输尿管未显影;3例表现为肾盂明显扩张,输尿管明显扩张,距膀胱越近扩张越明显;4例静脉肾盂造影未显影。MRU检查提示肾盂输尿管交接处梗阻3例,输尿管膀胱交接处梗阻3例,4例巨大肾盂积水经IVP、MRU及CTU检查仍无法明确狭窄处。6例行ECT检查显示患侧排泄相为梗阻型,肾小球滤过率不同程度下降。二、手术(1)肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水5例行离断性肾盂输尿管成形术,取患侧肋缘下斜切口,长约2厘米。推开后腹膜,暴露肾脏,术中见肾脏增大,肾盂扩张明显,肾盂输尿管交接处狭窄,肾实质厚度5-10mm。裁剪扩张肾盂,切除肾盂输尿管交接处狭窄段,残留肾盂形成V形瓣,经吻合口置入3F双J管,一端进入膀胱,一端留置于肾盂中,将输尿管断段与V形肾盂瓣全层间断缝合。留置腹膜后引流管一根。术后2-3个月膀胱镜下拔除双J管。(2)3例输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水行输尿管膀胱再植术。取下腹部横切口,打开膀胱,找到两侧输尿管开口,插入输尿管支架管,将患侧输尿管游离出膀胱,见膀胱输尿管交接处狭窄,输尿管扩张明显。切除狭窄段,于膀胱黏膜下向对侧打开长约50px的隧道,将近段输尿管自隧道拖出,间断吻合膀胱黏膜及输尿管口,输尿管内留置双J管一根。术后1-2个月膀胱镜下拔除双J管。(3)4例无法明确狭窄处的肾积水,行肾造瘘术。取腰背部肋缘下斜切口,长越75px,打开肾周脂肪囊,显露肾盂,留置造瘘管。术后3月经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例,分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术。三、结果所有患儿术后均获得回访,所有患儿生长发育正常。复查B超肾积水得到改善,肾盂扩张明显减轻,肾实质增厚,并且时间越长,改善越明显。5例复查ECT显示患侧肾小球滤过率有不同程度的提高。尿常规分析有1例膀胱输尿管连接处狭窄患儿术后发生两次泌尿系感染,经静脉使用抗生素后治愈。四、讨论先天性肾积水是小儿泌尿外科常见病之一,其发生率仅次于隐睾和尿道下裂(1),病因复杂,常见原因为肾盂输尿管交接处狭窄,输尿管膀胱交接处狭窄,输尿管囊肿和异位输尿管。近年来随着超声诊断的普及,胎儿期发现的肾积水比例不断提高,出生后肾积水检出率从0.2%上升到1%(2)。由于肾积水可分为梗阻性和非梗阻性两大类,并非所有肾积水均存在梗阻,部分患儿可以自行缓解。因此,动态随诊相当重要。 美国胎儿泌尿外科协会将排除膀胱输尿管反流的胎儿及新生儿肾积水分为4级(3),1级:肾盂轻度分离:;2级:除肾盂扩张外,一个或几个肾盏扩张;3级:所有肾盏均扩张;4级:肾盏扩张伴有肾皮质变薄。我们发现临床上的新生儿肾积水大多为轻、中度肾积水,且没有任何症状,对于这部分患儿可以先行观察,如有症状或肾功能恶化再手术治疗。小儿重度肾积水临床上通常指肾体积超过中线,肾积水容量超过患儿24小时尿量。重度肾积水患儿导致患儿肾盂极度扩张,肾实质变薄,引起肾功能不可逆的进行性损害,故应尽早手术治疗。肾积水的诊断完全依赖于影像学检查。B超的普遍应用及诊断技术的提高,使得肾积水在新生儿期甚至胎儿期就得到准确的诊断。但是仅靠B超检查仍不能完全判断出肾积水的原因,还需要IVP、MRU及CTU检查的帮助。部分新生儿肾积水即使完成所有的检查也仍不能完全判断出肾积水的原因。ECT检查可显示患侧排泄相为梗阻型,并测定患肾功能。手术方式的选择可根据梗阻部位、积水程度及患儿的一般情况而定。如果条件允许,可行根治手术。由于肾造瘘术需要长期带管,易引起泌尿系统感染,临床上应谨慎选择使用。我们认为以下情况下可行肾造瘘术,以保护患肾功能:1.患儿一般情况差,不能耐受根治手术时:2.梗阻部位不明时:3.肾皮质很薄时,先造瘘解除积水,以观察皮质恢复情况,应慎用肾切除术。随着医疗条件的改善,医疗技术的提高,新生儿手术的安全性得到了较高的保障。新生儿肾积水术后肾功能恢复快、效果好,我们认为新生儿重度肾积水一旦确诊,应积极手术治疗以保存患肾功能。
连云港市第一人民医院小儿外科成立于1991年,经过20年的快速发展,已成为江苏省综合医院中最大的儿外科专业;是本地区规模最大、设备最新最齐全、科研能力最强、省内有一定知名度的专科。在专科临床技术水平及科研方面为全市同行瞩目。目前科室人员团结向上,朝气蓬勃,科室管理有序,人才培养配套措施得当,有良好的发展前景。专科人员数、床位数、专科专病年工作量及病人收治数:现有专业技术人员14人,医师8人,专科护士6人,其中主任医师3人,主治医师1人,住院医师4人,拥有省儿外科专业委员会委员一名及研究生三名。年专科门诊人数8000人次,年收治住院病人1000余人次,开展手术800余例。专科技术水平:对小儿外科疾病诊治技术达到省内先进水平,在我市始终处于领先地位。目前已形成了以常规手术为基础,疑难、重大及微创手术为特色的专科特点。在医院配备核磁共振、螺旋CT、DSA、ECT大型诊疗设备的基础上,小儿外科相继购置更新小儿腹腔镜、小儿膀胱镜、小儿呼吸机和小儿监护设备、新生儿暖箱及保暖治疗床等国内外先进仪器设备。随着小儿外科力量的不断壮大及病人对医疗服务要求的提高,市一院小儿外科现已形成小儿普外、小儿泌尿和新生儿外科三级分科。2002年至今获得市科技进步三等奖一项,市卫生局新技术引进奖三项。近年来先后引进了二十余项专科新技术,其中胆总管囊肿切除间置空肠加矩形瓣术、腹裂二期修复术、环脐切口幽门环肌切开术、直肠瘘经直肠内修补术、包皮内板尿道成形术、Cohen术等在我市均属首次引进。在微创手术方面做了大量的工作,利用小儿腹腔镜在我市率先开展了阑尾切除、肾切除、肝囊肿切除、巨结肠根治、隐睾下降固定等手术。取得了满意疗效。利用小儿胸腔镜技术开展了小儿漏斗胸的“Nuss”矫治术,为我市首创,在我省也处于领先地位。学科带头人知名度:罗洪,男,1962年出生,主任医师,副教授。1962年出生于江苏省常熟市,1985年毕业于南京医科大学,现为中共连云港第一人民医院外科党支部书记,儿外科主任,主任医师,副教授。中华医学会江苏分会小儿外科专业委员会委员,连云港市医学会小儿外科学会副主任委员,市“512”人才梯队成员,省、市医疗事故鉴定专家组成员。对小儿外科的各种常见疾病能作出准确的诊断和治疗。在小儿普通外科方面利用先进的直肠粘膜活检技术诊断先天性巨结肠,采用Soave术治疗3月以内的小婴儿巨结肠,采用Ikeda术治疗儿童先天性巨结肠,效果良好。特别是近来开展的经肛门先天性巨结肠根治术具有创伤小、并发症少、腹部无伤口、疗效好等优点,已达到我省先进水平。利用先进的Pena术式治疗中高位无肛,术后肛门功能可恢复到最佳。在胆总管囊肿、后腹膜肿瘤的诊治方面处于市内领先。泌尿外科:根据不同的病人采用Duckett、Flip-Flap、膀胱粘膜等术式治疗近百例尿道下裂取得满意效果,尿瘘控制在30%以下。在肾盂积水、巨输尿管、输尿管异位开口等泌尿系畸形的诊治方面已达到省先进水平。治疗新生儿肠闭锁、先天性腹裂、脐膨出的手术成功率达较高,利用中西医结合治疗新生儿巨结肠,效果满意。小儿胸外科手术已较为成熟,食道闭锁的手术成功率已达50%以上,并独立完成了漏斗胸、贲门失弛缓症、膈疝的手术。在小儿神经外科方面也进行了一些探索。在微创手术方面也做了大量的工作,利用小儿腹腔镜在连云港市率先开展了阑尾切除、肾切除、肝囊肿切除、巨结肠根治、隐睾下降固定等手术。取得了满意疗效。利用小儿胸腔镜技术开展了小儿漏斗胸的“Nuss”矫治术,为连云港市首创,在江苏省也处于领先地位。目前已在全国及省级杂志发表论文十六篇, 2002年“小儿鞘膜积液对睾丸血流的影响研究”获得连云港市市委组织部资助。2003年“内镜下直肠黏膜活检术诊断小儿先天性巨结肠临床研究”获得连云港市科学技术进步三等奖。2002年、2006、2010年各获得连云港市卫生局新技术引进奖一项。孙德霞,女,1966年出生,主任医师。从事小儿外科、新生儿外科工作十七年,熟练掌握新生儿及小婴儿外科常见病、多发病的诊断和治疗,尤其擅长新生儿便秘、先天性肛门直肠畸形、先天性巨结肠和其他先天性消化道畸形的诊治,对新生儿及小婴儿腹部疑难杂症的诊治有一定的经验。每年到二级医院会诊20次,独立承担院内会诊工作,指导下级医师或县医院完成各类小儿外科手术,对工作兢兢业业,在本地区有一定的知名度。王瑛旬,女,1966年出生,主任医师,硕士研究生。从事小儿外科临床工作十九年,擅长小儿普外科、新生儿外科、小儿泌尿外科疾病的诊治,特别对先天性巨结肠、高中位肛门闭锁及胆总管囊肿有较深入的研究,经肛soave一期治疗先天性巨结肠症效果良好,损伤少、并发症少、恢复快,受到患者好评;矢状入路肛门成形术治疗高中位肛门闭锁效果良好。腹腔镜手术治疗阑尾炎、疝、精索静脉曲张、美克尔憩室及巨结肠等。每周参加2次院专家门诊,年专家门诊量2000人次,每周1次专科查房,每年参加各种疑难、危重病人的讨论约50次,每年到二级医院会诊20次。广泛阅读专业期刊,了解本专业国内外现状及发展趋势,不断吸取新理论、新知识、新技术,并用于医疗实践。能熟练正确地诊治本专业的常见病及疑难病,救治本专业的危重患者,并能解决较复杂病例的诊断和鉴别诊断,独立承担院内会诊工作,对工作兢兢业业,取得良好的社会效益,获得病人的一致好评,在本地区有一定的知名度。3、专科已开展的主要技术项目(包括手术)。常规开展项目:(1)微创外科手术:两孔法腹股沟斜疝修补术、腹腔镜先天性巨结肠根治术或巨结肠类缘病根治术。漏斗胸NUSS手术,阑尾炎、腹痛待查、腹腔肿瘤切除腹腔镜手术,隐睾下降固定、肾切除的腹腔镜手术等。 (2)新生儿外科手术:先天性幽门肥厚狭窄、先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良,胎粪性腹膜炎,新生儿坏死性小肠结肠炎、脐膨出与腹裂、消化道重复畸形、肠套叠、先天性肛门和直肠发育畸形、脐疝、卵黄管瘘、脐尿管瘘、胆道闭锁等 (3)小儿普外手术:鳃裂囊肿(瘘)、甲舌囊肿(瘘)、甲状腺肿瘤、消化道畸形、小儿腹痛、阑尾炎、腹股沟斜疝、美克尔憩室、脐疝、原发性腹膜炎、肠梗阻、消化道异物、急性出血坏死性小肠结肠炎、人工肛门的重建、胃十二直肠手术、门脉高压症断流手术、各种分流手术、胆道手术、脊髓脊膜膨出等 (4)小儿泌外手术:肾积水、尿道下裂、隐睾、隐匿型阴茎、包皮环切术、后尿道瓣膜手术等。(5)小儿肿瘤:血管瘤、淋巴管瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、骶尾部畸胎瘤、肠道肿瘤等。 (6)小儿骨科和小儿胸外手术:小儿并指、多指畸形,先天性肌性斜颈、漏斗胸、食道闭锁、贲门失弛缓症等。特色项目:(1)利用小儿腹腔镜在连云港市率先开展了阑尾切除、肾切除、肝囊肿切除、巨结肠根治、隐睾下降固定等手术。利用小儿胸腔镜技术开展了小儿漏斗胸的“Nuss”矫治术,为连云港市首创,在江苏省处于领先地位。(2)近年来开展的经肛门先天性巨结肠根治术具有创伤小、并发症少、腹部无伤口、疗效好等优点,已达到江苏省先进水平。利用先进的Pena术式治疗中高位无肛,术后肛门功能可恢复到最佳。在胆总管囊肿、后腹膜肿瘤的诊治方面处于市内领先。(3)根据不同的病人采用不同术式治疗200余例尿道下裂取得满意效果,尿瘘控制在20%以下。在肾盂积水、巨输尿管、输尿管异位开口等泌尿系畸形的诊治方面已达到省先进水平。4、专科人员结构及梯队状况。目前专科人员14人,医师8人,护士6人,高级职称3名,硕士3名,本科生9名,医师队伍中本科以上学历100%,其中硕士以上人数占37.5%;高、中、初级技术职称比例合理,为3:1:4。人才梯队合理,后备队伍平均年龄小于45岁,中华医学会江苏分会小儿外科专业委员会委员1名,连云港市医学会小儿外科学会副主任委员1名,市“512”人才梯队成员1名,省、市医疗事故鉴定专家组成员各1名。病区实际开发床位35张,住院医师参加规范化培训率达100%,继续教育覆盖率100%。5、专科现有的主要装备及使用情况。目前我科专科仪器设备齐全,拥有小儿腹腔镜、小儿膀胱镜、小儿呼吸机和小儿监护设备、新生儿暖箱及保暖治疗床等国内外先进仪器设备。所有设备使用良好。